GAMBAR GAMBAR TENTANG PEMERIKSAAN KEHAMILAN

 KOMPLIKASI DAN PENYULIT KEHAMILAN TRIMESTER III

2.4.1 Hipertensi

1) Definisi

Hipertensi karena kehamilan yaitu tekanan darah yang lebih dari 140/90 mmHg yang disebabkan karena kehamilan itu sendiri, memiliki potensi yang menyebabkan gangguan serius pada kehamilan.

Etiologi: keturunan atau genetik, obesitas, stress, rokok, pola makan yang salah, emosional, wanita yang mengandung bayi kembar, ketidaksesuaian RH, sakit ginjal, hiper/hipotyroid, koarktasi aorta, gangguan kelenjar adrenal, gangguan kelenjar paratyroid.

Beberapa definisi untuk hipertensi dalam kehamilan adalah sebagai berikut.

1.      Hipertensi gestasional adalah kenaikan tekanan darah yang hanya dijumpai dalam kehamilan sampai 12 minggu pasca-persalinan , tidak di jumpai keluhan dan tanda-tanda preeklamsia lainnya.diagnosis akhir ditegakan pasca-persalinan.

2.      Hipertensi kronis adalah hipertensi yang sudah dijumpai sebelum kehamilan,selama kehamilan,sampai sesudah masa nifas. Tidak di temukan adanya keluhan dan tanda-tanda preeklamsia lainya.

3.      Superimposed preeclampsia adalah gejala dan tanda-tanda preeklamsia muncul sesudah kehamilan 20 minggu pada wanita yang sebelumnya menderita hipertensi kronis.

4.      Preeklamsia ringan, preeklamsia berat, dan eklamsia. Dahulu disebut PE jika dijumpai trias tanda klinik yatu : tekanan darah lebih dari 140/90 mmHg , proteinuria dan edema. Akan tetapi,sekarang edema tidak lagi dimasukan dalam criteria diagnostic karena edema juga di jumpai pada kehamilan normal.pengukuran tekanan darah harus diulang berselang 4 jam, tekanan darah diastole lebih dari 90 mmHg digunakan sebagai pedoman.

a.       Preeklamsia ringan adalah jika tekanan darah lebih dari 140/90 mmHg,tetapi kurang dari 160/110 mmHg,dan proteinuria (+).

b.      Preeklamsia berat adalah jika tekanan darah kurang dari 160/110 mmHg,proteinuria lebih dari (+)(+), dapat disertai keluhan subjektif seperti nyeri epigastrium,sakit kepala, gangguan penglihatan dan oliguria.

c.       Eklamsia adalah kelainan akut pada wanita hamil dalam persalinan dan nifas yang ditandai dengan timbulnya kejang dan/atau koma. Sebelumnya wanita ini menunjukan gejala-gejala preeklamsia berat ( kejang timbul bukan akibat kelainan neurologis)

2) Patofisiologi

Peningkatan kecepatan denyut jantung, peningkatan volume sekuncup/curah jantung yang bermasalah lama, penekanan tekanan perifer yang berlangsung lama.

3) Manifestasi klinis

Gejala yang biasanya muncul pada ibu yang mengalami hipertensi pada kehamilan harus diwaspadai jika ibu mengeluh: nyeri kepala saat terjaga, mual, muntah akibat peningkatan tekanan intrakranium, penglihtaan kabur, ayunan langkah yang tidak mantap, nokturia, oedema dependen dan pembengkakan.

4) Klasifikasi hipertensi

Pada saat ini,untuk lebih menyederhanakan dan memudahkan The Working Group Report and High Blood Pressure in Pregnancy (2000) menyarankan klasifikasi hipertensi dalam kehamilan sebagai berikut.

1.      Hipertensi gestasional

2.      Hipertensi kronis

3.      Superimposed preeklamsia

4.      Preeklamsia ringan,preeklamsia berat,eklamsia

Sebagai batasan yang disebut hipertensi dalam kehamilan adalah kenaikan tekanan darah diastolik lebih dari 90 mmHg dan tekanan darah sistolik lebih dari 140 mmHg pada 2 kali pemeriksaan yang berjarak 4 jam atau lebih dan proteinuria jika dijumpai protein dalam urin melebihi 0,3 gr/24 jam atau dalam pemeriksaan kualitatif minimal positif  (+) satu.

5) Pencegahan penyakit hipertensi

Pencegahan kejadian hipertensi secara umum agar menghindari tekanan darah tinggi adalah dengan mengubah kearah gaya hidup sehat, tidak terlalu banyak pikiran, mengatur pola makan.

6) Pengobatan penyakit hipertensi

Jika seseorang dicurigai hipertensi, maka dilakukan beberapa pemeriksaan yaitu wawancara(anamnesa) adakah dalam keluarga yang menderita hipertensi. Dilakukan pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, pengobatan nonfarmakologik, mengurangi berat badan bila terdapat kelebihan indeks tubuh, membatasi alkohol dan menghentikan rokok serta mengurangi makanan berkolesterol, berolahraga ringan, mempertahankan asupan kalsium dan magnesium adekuat, perbanyak unsur kalium, tidak banyak pikiran, dan istirahat yang cukup.

2.4.2 Preeklamsia

1) Definisi

Preeklamsia adalah peningkatan tekanan darah yang baru timbul setelah usia kehamilan mencapai 20 minggu, disertai dengan penambahan berat badan ibu yang cepat akibat tubuh membengkak dan pada pemeriksaan laboratorium dijumpai protein di dalam urin (proteinuria).

Criteria minimal dari eklamsia adalah sebagai berikut.

1.      Tekanan darah 140/90 mmHg setelah gestasi 20 minggu

2.      Proteinuria 300mg/24jam aatu 1+ pada dipstick.

Peningkatan kepastian preeklamsia ( berat ) adalah sebagai berikut

1.      Tekanan darah 160/110 mmHg.

2.      Proteinuria 2gr/24 jam atau 2+ pada dipstick.

3.      Kreatinin serum lebih dari 1,2 mg/dl kecuali diketahui telah meningkat sebelumnya.

4.      Trombosit kurang dari 100.000/mm3.

5.      Hemolisis microangiopatik.

6.      Peningkatan ALT/AST.

7.      Nyeri kepala menetap atau gangguan serebrum atau pengelihatan lainya.

8.      Nyeri epigastrium menetap.

2) Jenis-Jenis Preeklamsi

a) Preeklamsi Ringan

Preeklamsi ringan adalah timbulnya hipertensi dengan proteinuria dan atau edema setelah kehamilan 20 minggu atau segera setalah kehamilan. Penyebab preeklamsi ringan belum dikrtahui secara jelas.

Gejala klinis preeklamsi ringan meliputi: kenaikan tekanan darah sistol 30 mmHg atau lebih, diastol 15 mmHg atau lebih dari tekanan darah sebelum hamil pada kehamilan 20 minggu atau lebih atau sistol 140-<160 mmHg, diastol 90-<110 mmHg, proteinuria positif 2.

Pemeriksaan dan diagnostik menunjang peeklamsi ringan jika ditandai dengan: kehamilan lebih 20 minggu, kenaikn tekanan darah 140/90 mmHg atau lebih dengan pemeriksaan 2 kali selang 6 jam dalam keadaan istirahat, edema tekan pada tungkai, dinding perut, lumbosakral, wajah atau tangan, proteinuria lebih 0,3 gr/liter/24 jam, kualitatif +2.

Penangan preeklamsi ringan dapat dilakukan dengn dua cara tergantung gejala yang timbul yakni:

1.      Penatalaksanan rawat jalan pasien preeklamsi ringan dengan cara: ibu dianjurkan banyak istirahat, diet: cukup protein, rendah karbohidrat, lemak dan garam, pemberian sedativa ringan: tablet phenobarbital 3x30 mg atau diazepam 3x2 mg peroral selam 7 hari 9 atas instruksi doktor),roborantia, kumjungan ulang setiap 1 minggu, pemeriksaan laboratorium: hemoglobin, hemotokrit, trombosit, urin lengkap, asam urat darah, fungsi hati, fungsi ginjal.

2.      Penatalaksanaan rawat tinggal pasien preeklamsi ringan berdasarkan kriteria: setelah 2 minggu pengobatan rawat jalan tidak menunjukkan adanya perbaikan dari gejala-gejala preeklamsia, kenaikan berat badan ibu 1 kg atau lebih perminggu selama 2 kali berturut-turut, timbul salah satu gejala atau lebih gejala atau tanda-tanda preeklamsi berat.

Bila setelah 1 minggu perawatan diatas tidak ada perbaikan maka preeklamsi ringan dianggap sebagai preeklamsia berat.

Perawatan obstetri pasien preeklamsia ringan:

1)      Kehamilan preterm (kurang 37 minggu). Bila desakan darah mencapai normotensif selama perawatan, persalinan ditunggu hingga aterm, bila desakan darah turun tapi belum mencapai normotensif selama perawatan maka kehamilannya dapat diakhiri pada umur kehamilan 37 minggu atau lebih.

2)      Kehamilan aterm (37 minggu atau lebih): persalinan ditunggu sampai terjadi onset persalinan atau dipertimbangkan untuk melakukan persalinan pada taksiran tanggal persalinan.

3)      Cara persalinan: persalinan dapat dilakukan secara spontan bila perlu memperpendek kala II

b) Preeklamsi Berat

preeklamsi berat adalah suatu suatu komplikasi kehamilan yang ditandai dengan timbulnya hipertensi 160/110 mmHg atau lebih disertai proteinuria dan edema pada kehamilan 20 minggu atau lebih.

Gejala dan tanda preeklamsi berat: tekanan darah sistolik >160 mmHg, tekanan darah diastol. 110 mmHg, peningkatan kadar enzim hati dan ikterus, trombosit , 100.000/mm3, oliguria , 400 ml/24 jam, proteinuria > 3gr/liter, nyeru epigastrium, skotoma dan gangguan visus lain atau nyeri frontal yang berat, perdarahan retina, odem pulmonum, kerusakan oprgan-organ tubuh seperti gagal jantung, gagal ginjal, gangguan fungsi hati, gangguan pembekuan darah, sindrom HELLP, bahkan dapat menyebabkan kematian pada janin, ibu atau keduanya bila preeklamsi tidak ditakani dengan baik dan benar.

Ditinjau dari umur kehamilan dan perkembangan gejala-gejala 

2.4.3 Eklamsia

Kejang yang tidak disebabkan oleh hal lain pada seorang wanita dengan preeklamsia.

1. Preeklamsia pada Hipertensi Kronik ( superimposed preeclampsia )

Preeklamsia pada hipertensi kronik adalah preeklamsia yang terjadipada perempuan hamil yang telah menderita hipertensi sebelum hamil.

Criteria preeklamsia pada hipertensi kronik adalah sebagai berikut.

1.      Proteinuria awitan baru 300 mg/24 jam pada wanita pengidap hipertensi, tetapi tanpa proteinuria sebelum gestasi 20 minggu.

2.      Terjadi peningkatan tekanan darah atau hitungan trombosit kurang dari 100.000 mm3, peningkatan proteinuria mendadakj pada wanita dengan hipertensi dan proteinuria sebelum gestasi 20 minggu.

2. Hipertensi Kronik

Definisi hipertensi kronis dalam kehamilan adalah adanya penyakit hipertensi yang telah terjadi sebelum hamil ataupun di temukan sebelum usia kehamilan 20 minggu atau hipertensi yang menetap 6 minggu pasca-persalinan,ataupun yang menjadi sebabnya.

Criteria hipertensi kronik adalah sebagai berikut:

1.      Tekanan darah 140/90 mmHg sebelum kehamilan atau didiagnosis sebelum gestasi 20 minggu.

2.      Hipertensi yang pertama kali didiagnosis setelah gestasi 20 minggu dan menetap setelah 12 minggu postpartum.

3. Etiologi

Semua teori yang menjelaskan tentang preeklamsia dapat menjelaskan pengamatan bahwa hipertensi pada kehamilan jauh lebih besar kemungkinannya timbul pada wanita dengan keadaan sebagai berikut.

1.      Terpajan ke villus korion pertama kali.

2.      Terpajan ke villus korion dalam jumlah yang sangat besar.

3.      Sudah mengidap penyakit vascular.

4.      Secara genetik rentan terhadap hipertensi yang timbul saat hamil.

Gangguan hipertensi paada kehamilan indikasi keparahan.

KELAINAN	RINGAN	BERAT
Tekanan darah diastolic	Kurang dari 100 mmHg	110 mmHg atau lebih
Proteinuria	Samar sampai +1	+2 persisten,lebih
Nyeri kepala	Tidak ada	Ada
Gangguan penglihatan	Tidak ada	Ada
Nyeri abdomen atas	Tidak ada	Ada
oliguria	Tidak ada	Ada
kejang	Tidak ada	Ada (eklamsi)
Kreatinin serum	Normal	meningkat
Trombositopenia	Tidak ada	Ada
Peningkatan enzim hati	Minimal	Nyata
Pertumbuhan janin terhambat	Tidak ada	Jelas

4. Penatalaksanaan

Tujuan dasar penatalaksanaan untuk setiap kehamilan dengan penyulit preeklamsia adalah sebagai berikut.

1.      Terminasi kehamilan dengan trauma sekecil mungkin bagi ibu dan bayinya.

2.      Lahirnya bayi yang kemudian dapat berkembang.

3.      Pemulihan sempurna kesehatan ibu.

4.1 Deteksi prenatal dini.

Secara tradisional waktu pemeriksaan perinatal di laksanakansetiap 4 minggu sampai usia kehamilan 28 minggu, kemudian setiap 2 minggu  sampai usia kehamilan 36 minggu. Peningkatan kunjungan prenatal selamatrimester terakhir memungkinkan untuk mendeteksi dini preeklamsia.

4.2 Pencegahan

1.      Non medis

a.       Restriksi garam : tidak terbukti dapat mencegah terjadinya preeklamsia.

b.      Suplementasi diet yang mengandung hal hal berikut ini

-          Minyak ikan yang kaya dengan asam lemak tidak jenuh, misalnya omega-3  PUFA.

-          Anti oksidan : vitamin c. vitamin e betha-carotene,CoQ10,N-Acetylysteine,asam lipotik.

-          Elemen logam berat : zinc, magnesium, kalsium.

c.       Tirah baring tidak terbukti untuk mencegah terjadinya preeklamsia dan mencegah persalinan preterm.

2.      Medis

a.       Diuretika: tidak terbukti mencegah terjadinya preeklamsia bahkan memperberat hipovolemia.

b.      Anti hipertensi tidak terbukti mencegah terjadinya preeklamsia.

c.       Kalsium : 1.500-2.000 mg/hari.

d.      Magnesium : 365 mg/hari

e.       Zinc: 200 mg/hari

f.       Obat anti trombotik :

-          Aspirin dosis rendah : rata-rata dibawah 100mg/hari. Tidak terbukti mencegah preeklamsia.

-          Dipyridamoleobat-obatan antioksidan: vitamin C , vitamin E, bheta-carotene, CoQ10,N-acetylcysteine,asam lipotik.

PENGELOLAAN PREEKLAMSIA-EKLAMSIA

PENANGANAN

Preeklamsia ringan

1.      Jika kehamilan kurang dari 37 minggu dan tidak dapat perbaikan, lakukan penilaian 2 kali seminggu secara rawat jalan.

a.       Lakukan pemantauan tekanan darah, proteinuria reflex, dan kondisi janin setiap minggu.

b.      Lebih banyak istirahat.

c.       Diet biasa.

d.      Tidak perlu pemberian obat.

e.       Jika proteinuriaa meningkat, kelola sebagai preeklamsia berat.

2.      Jika kehamilan lebih dari 37 minggu, pertimbangkan terminasi kehamilan ( kolaborasi ).

a.       Jika serviks matang lakukan induksi dengan oksitosin 5 IU dalam 500ml RL/dektrose 5%  IV 10 tetes/menit atau dengan prostaglandin.

b.      Jika serviks belum matang, berikan prostaglandin, misoprostol atau kateter foley atau lakukan terminasi dengan melakukan bedah SC.

Preeklamsia dan Eklamsia

Penanganan sama, kecuali persalinan harus berlangsung dalam 6 jam setelah timbulnya kejang pada eklamsia ( kolaborasi dengan dokter ).

1.      Jika diastole lebih dari 110mmHg berikan anti hipertensi sampai 90-100mmHg.

2.      Pasang infuse RL jarum no 16 atau lebih.

3.      Ukur keseimbangan cairan, jangan sampai terjadi overload.

4.      Kateterisasi urine untuk mengukur volume dan pemeriksaan proteinuria.

5.      Jangan tinggalkan pasien sendiri. Kejang disertai aspirasi dapat menyebabkan kematian pada ibu dan janin.

6.      Observasi tanda vital, reflex, dan djj tiap 1 jam.

7.      Auskultasi paru untuk mencari tanda edema paru. Adanya krepitasi merupakan tanda adanya edema paru. Jika edema paru, hentikan pemberian cairan dan berikan deuretika ( misalnya: Furosemidine 40 mg IV ).

8.      Nilai pembekuan darah. Jika pembekuan tidak terjadi selama 7 menit, kemungkinan terdapat koagulopati.

Penanganan kejang pada (eklamsi) adalah sebagai berikut ( kolaborasi dengan dokter ).

1.      Beri obat anti kejang ( antikonsulvan )

2.      Perlengkapan untuk penanganan kejang ( jalan nafas penghisap lender masker oksigen dan oksigen ).

3.      Lindungi pasien dari kemungkinan trauma.

4.      Aspirasi mulut dan tenggorokan.

5.      Baringkan pasien pada sisi kiri, posisi Trendelenburg untuk mengurangi resiko aspirasi.

6.      Berikan oksitosin 4-6 liter.